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【临证心得】原发性肝癌诊治经验

2016-05-20 19:56 编辑:邱佩君 来源:科教科

原发性肝癌依其症状不同,可适用中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”、“虚劳”等病名。但从其肿瘤角度而言,应属于“积证”范畴。《难经·五十五难》云:“积者,五脏所生”;《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》亦语:“积者,脏病也,终不移”。张师强调,肝癌的病位在肝、脾、肾三脏,但病因病机十分复杂,因人而异。病因是疾病发生的起始因素,并可贯穿疾病始终,病机是病因作用人体后导致疾病发生、发展的机理。张师提出“参病史、审病因、辨病机”的思路,将肝癌的病因归为四类:湿热内侵、饮食不节、情志失调、年老体虚。湿热内侵系湿热之邪由表入里,进而蕴于中焦,郁结少阳,枢机不利,气滞血瘀,日久成毒。此类最为常见,多由乙型肝炎等慢性肝炎长期演变而成肝癌;饮食不节系平素嗜食肥甘酒毒,进而损伤脾胃,湿热内生,郁于肝胆,日久形成瘀毒。此类多见于慢性酒精性脂肪肝发展为肝癌的患者;情志失调系长期忧思抑郁,或暴怒伤肝,进而肝失疏泄,气机阻滞,日久瘀毒内生。此类患者多相关慢性肝病史,确诊时较突然,但平素性格多内向或脾气暴躁;年老体虚系年事较高,肝肾阴血不足,进而血不荣肝,气血涩滞,化为瘀毒。该类患者诊断时年龄大,无肝病史,无饮食不节及嗜酒史。张师认为,临证中患者多为数种病因病机交织而成,但肝癌病机总属本虚标实,本虚为肝肾阴虚,脾胃虚弱,标实为气郁、湿热、瘀毒。临床上应结合病史、症状、体征,四诊合参,详辨主次,做到心中有数。

张师在临床上辨治肝癌时,常强调:病“西肝”,治“中肝”。认为原发性肝癌为西医病名,病位在现代解剖中的肝脏。虽然其与中医“肝”的概念不完全一致,但如前所述病因病机,不难发现,肝癌与五脏中的“肝”最为密切,治疗上也应以治肝为主。在此基础上,张师总结了以下几点治肝大法:1.滋水涵木以柔肝;张元素在《活法机要》中云:“壮人无积,虚人则有之。”王老师认为,肝阴亏虚是肝癌发生的病理基础。肝体阴而用阳,阳易亢而阴易损。除了年老起病的患者多见肝阴虚外,湿热之邪或气郁化热均可耗损肝阴。另外,手术、放疗及长期口服利湿类中药也能极大伤及肝之阴血。肝阴虚日久必将耗伤肾阴。王老师基于“乙癸同源”和“虚则补其母”理论,治疗上多通过滋肾阴以养肝阴,即“滋水涵木”法来柔肝。药物上选酸甘阴柔之品,常用枸杞子、白芍、山茱萸三味组合,若偏于气阴两虚,配合黄精、五味子气阴双补;若偏于阴血亏虚,则配合当归、桑椹滋阴养血。2.利湿退黄以泻肝;肝癌极易并发黄疸,张师强调,湿邪是肝癌的常见邪气,尤其是肝癌并发黄疸的核心病理因素。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云:“黄家所得,从湿得之。”治疗上,张师基于朱震亨“治湿不利小便,非其治也”的观点,认为无论患者有无合并黄疸,只要辨证中提示有严重湿邪存在,均应采用利湿退黄法防治黄疸。常用药如车前草、泽泻、滑石、茯苓。若合并黄疸,可配合茵陈、虎杖、金钱草加强利湿退黄;若伴有肝功能异常,可配合垂盆草、田基黄保肝降酶。除药物治疗外,张师常告诫患者饮食清淡,戒除烟酒,避免冒雨涉水。3.解郁安神以疏肝张师在长期的临床实践中发现,肝气郁结与肝癌的发生发展互为因果。肝癌的诸多病理因素如:气滞、湿聚、血瘀、热毒均可以肝郁为先导,身患恶性肿瘤也可造成患者的精神负担,加重肝郁之证。但临床中肝气郁结的征象往往较为隐匿,需从询问患者的平素性格,观察其言语举止,结合症状来辨明。另外,王老师观察发现,睡眠障碍往往能反映肝郁的存在,且治疗上采用解郁安神法往往疗效卓著,常用药如绿萼梅、合欢皮、百合。合并严重失眠加酸枣仁、茯神、夜交藤、远志。除药物外,对患者进行心理疏导也至关重要。

   同时张师亦强调:调脾胃,贯三期,认为脾胃受损是肝癌病机的重要环节。湿邪的发生、发展与脾胃功能密切相关,且肝癌患者常出现消化功能失常的症状。另外,肝癌的主要病位在肝,《难经·五十四难》曰:“脏病所以难治者,传其所胜也。”《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”因此,从脾胃论治对肝癌的治疗尤为重要。张师认为,从脾胃论治贵在“调脾胃”,“调”的含义为:调理,使恢复正常功能。因此,“调”并非一个具体治法,而是一种包含多种治法的思路或目标。“调脾胃”的手段有:益气健脾、消食开胃、理气和胃、运脾化湿、涩肠止泻、降逆止呕等等,当然也包括节饮食、戒烟酒等日常调护。

张师提出,肝癌的不同阶段均存在脾胃功能失调,“调脾胃”应贯穿肝癌治疗的始终,具体治法应因人而异,结合病期,辨证施治。肝癌早期,脾胃病变以实证多见,常为木郁土壅、湿阻中焦,临床表现有胁腹胀闷,甚至疼痛,伴呕恶、纳呆、厌油等,治疗当理气化湿,开胃消食,常用药如香橼、佛手、枳壳、扁豆、刀豆壳、炙鸡内金、焦三仙等。若疼痛明显,可加延胡索、川楝子、川芎等行气止痛。肝癌中期,脾胃病变多属虚实夹杂,常为脾虚湿蕴。临床表现有乏力、纳差、困倦、中满、便溏等,治疗当健脾化湿,开胃消食,常用药如党参、山药、薏苡仁、炒白术、茯苓、扁豆、炙鸡内金、焦三仙等。若便溏显著,加芡实、诃子、石榴皮等涩肠止泻。肝癌晚期,脾胃病变以虚证居多,常属气阴两虚,脾失统血。临床表现有极度消瘦、头晕、乏力、纳少、口干、各类出血等。治疗当益气养阴、健脾统血、开胃消食。常用药如黄芪、太子参、黄精、山药、五味子、白术、藕节炭、地榆炭、炙鸡内金等。口干明显,加用天花粉、石斛等养阴生津。可见,肝癌各期治疗均应配合开胃消食之品,正所谓:“胃气一败,百药难治”,“得水谷者昌,失水谷者亡”。

     癌症目前西医以手术、放化疗治疗为主,很多中医也喜用大量抗癌药物治之,但张师强调:1.祛瘀毒,须有节,肝癌的病因各异,病机复杂,但其特征性病理因素为瘀毒。瘀即血瘀,毒为癌毒。肝癌的主要病位在肝,肝主疏泄,肝藏血,《血证论》曰:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”因此,肝病最易引起血脉失畅。患者多有肝区疼痛、结块坚实,且常见并发症如门脉高压,食管、胃底静脉曲张等均提示瘀血内阻。毒为峻烈、顽固的特殊病理因素,肝癌为恶性肿瘤,发展迅速、峻猛,且现代研究发现,肝癌细胞对化疗药物存在原发性耐药。因此,癌毒是肝癌治疗最为棘手的病理因素。王老师认为,化瘀解毒法对控制肝癌病情发展起着积极的作用,但应根据病人的具体情况,适可而止,尤其在使用有毒之品时,应以肝功能正常为前提,做到攻邪而不伤正。2.化瘀勿动血,活血化瘀对改善肝癌患者的瘀血症状发挥着显著作用,但肝癌的病机中,热毒内蕴易迫血妄行,脾气虚弱又易失统血,现代医学也证明,肝癌患者多合并有凝血功能低下。因此,在使用活血化瘀类药物时,应避免出血的发生。张师在临证中,常根据患者瘀血症状的程度,结合凝血功能,灵活使用活血化瘀药。若瘀血重而凝血功能正常,应破血逐瘀,常用药如三棱、莪术、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、地龙等,若瘀血重而凝血功能低下,应活血止血,常用药如牡丹皮、丹参、三七、苏木、赤芍,且密切监测凝血功能及关注有无出血。若瘀血轻而凝血功能障碍,应慎重使用活血化瘀药。3.解毒勿伤阳,解毒抗癌能在一定程度上控制肝癌的发展,张师根据经验结合现代药理研究,针对肝癌,常使用石见穿、半枝莲、重楼等解毒抗癌。石见穿,味辛、苦;性微寒,归肝、脾经。功效:活血解毒;清热利湿;散结消肿。体外研究发现,石见穿多糖对肝癌细胞的增殖有明显抑制作用。半枝莲,味微苦,性凉,归肺、肝、肾经。功效:清热解毒、活血化瘀、利水消肿。体内研究证实,半枝莲能抑制肝癌荷瘤小鼠的肿瘤生长,并能加强顺铂的抑瘤效果。重楼味苦,性微寒,归肝经。功效:清热解毒,消肿止痛,凉肝定惊。研究发现,重楼提取物通过导致肝癌细胞的变性坏死来发挥抗肝癌作用。但张师强调,解毒抗癌类中药多为苦寒之品,易损伤人体阳气,尤其是脾胃之阳,临证使用时应兼顾病人脾胃功能,适可而止,必要时配合温中健脾之品。

验案:患者刘某,男,65岁,2012年10月20日初诊。主诉:原发性肝癌术后1年余,右上腹闷痛10天。病史:患者于2010年10月因“右上腹持续疼痛,B超提示肝脏占位性病变”在某医院行肝右叶部分切除术,术后病理示:原发性肝细胞性肝癌,Ⅱ级,大小6cm×5cm×3.5cm,淋巴结未见转移(0/1)。2011年4月复查CT提示肝右叶转移灶,又在该院行两次介入手术治疗。2011年底因发现腹壁转移包块,在当地医院行6周期“希罗达”口服化疗。10天来无明显诱因出现右上腹闷痛,2011年10月24日行CT示:肝右叶癌灶较2010年增大,甲胎蛋白(AFP)805.324ng/ml,凝血功能正常。患者有慢性乙型肝炎病史20余年,有饮酒史10余年,现已戒。患者拒绝再次行介入手术,要求中药治疗。诊见:右上腹闷痛,伴纳差、便溏、夜寐欠安,小便色黄。查体:神志清,精神欠佳,寡言,全身皮肤轻度黄染,右肋缘下3cm可触及肝缘,质韧,轻度压痛,肝区叩击痛(+),舌暗、苔黄腻,脉弦细。辨证:肝郁脾虚,湿毒内蕴。治法:疏肝健脾,利湿解毒。处方:党参10g,薏苡仁30g,茯苓15g,炒扁豆15g,绿萼梅6g,合欢皮10g,百合15g,茯神15g,夜交藤15g,泽泻15g,金钱草15g,茵陈15g,田基黄15g,石见穿15g,鸡内金15g,焦山楂、焦神曲各15g,延胡索15g,仙鹤草15g,三棱10g,莪术10g。共7剂,每日1剂,水煎服。二诊:右上腹闷痛有所缓解,纳食较前增多,大便已正常,小便色淡黄量多,夜间口干、目涩,夜寐较安。查体:精神可,全身皮肤黏膜无黄染,舌暗,苔薄黄,脉弦。辅助检查:凝血功能:凝血酶原时间(PT)19.3s。张师认为,疗效尚佳,但夜间口干、目涩与利湿后劫伤肝阴有关,同时凝血功能受损,治法同前,同时应兼顾肝阴,调整活血药物。原方去泽泻、田基黄、茯神,加枸杞子15g、山茱萸10g、五味子15g、楮实子15g,去三棱、莪术,改为牡丹皮10g、丹参10g。14剂,每日1剂,水煎服。三诊:患者右上腹闷胀基本缓解,纳可,二便调,夜寐安,夜间口干、目涩明显改善。查体及舌脉同前。原方去茵陈、延胡索、夜交藤,加谷芽、麦芽各15g,川楝子10g,续服14剂,此后患者坚持以原方加减口服,症状基本消失。2013年5月12日复诊未诉特殊不适,复查CT:肝右叶病灶较2011年10月24日明显缩小AFP275.319ng/ml,肝功能及凝血功能未见异常。

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