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【临证心得】张春馀治尿石症经验

2016-05-19 19:55 编辑:邱佩君 来源:

张春馀主任长期从事中医临床工作,学验俱丰,见解独到,在尿石症的论治上,张师遵古而不泥古,提出尿石症发病“以湿热为标,其本在肾,其制在肝,其源在脾”的观点,并着重强调尿石症的论治在清热利湿、通淋排石的同时,更应重视“固本、调气、正源”治石三法的应用,现将张春馀主任治疗尿石症经验总结如下:

1 尿石症与肝、脾、肾三脏的密切关系

    中医学并无“尿石症”之病名,据其临床表现,当属砂淋、石淋、血淋之范畴。如《中藏经·论淋沥小便不利》曰:“砂淋者,腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾从小便中下如砂石之类。”张春馀主任认为尿石症临证虽以湿热之邪为患,但其发病或为肝、脾、肾三脏中的任何一脏受损,或为三者同时受殃,但其根源还是在于脾(胃)。

    尿石症与肝的密切关系,缘于体内气血津液运行通畅与否,需受命于肝之疏泄功能。中医学认为,肝具有疏通、畅达全身气机,进而促进精血津液运行、输布的功能。肝主疏泄,一者直接作用于津液,维系其在机体内正常输布;再者表现为调畅脾胃之气机,中焦之气升降有序,方可不至于百病由生。肝为刚脏,喜条达,恶抑郁,若肝失疏泄,则三焦气机壅塞,决渎无权,水湿内停而病为结石症。如《黄帝内经素问集注》云:“肝主疏泄水液,如癃非癃,而小便频数不利者,厥阴之气不化也。”可见,从肝论治尿石症具有重要的临床意义。

    李东垣曾言“内伤脾胃,百病由生”。脾胃为后天之本,气血生化之源,居中焦而溉四旁。若脾胃虚弱,运化失司,中焦郁滞,久则蕴生湿热,湿热壅滞下焦,而易灼津为石。正如医家韩臣子所言:“脾胃功能失调是石淋形成的最基本病机”[1]

    肾藏真阴而寓元阳,乃水火之脏。若肾气亏虚,膀胱气化无权,水湿内停,日久湿热蕴结成石。《中藏经》言:“砂石者,此由肾气弱……虚伤真气,邪热渐强,结聚而成砂。”隋·巢元方亦提出“诸淋者,由肾虚膀胱热故也”。因此,肾之生理效应正常发挥与否与尿石症关系甚为密切。

2 临证经验

2.1 清利湿热贯穿始终

    张主任认为,尿石症多以湿热之邪为患。《医学心悟》言:“淋者……大抵由膀胱经湿热所致。”临证多见尿频、尿急、尿涩痛等尿路刺激症状,多伴有血尿,舌苔黄腻或白腻,脉滑数或濡数。《景岳全书·淋浊》云:“治淋之法,凡热者宜清,涩者宜利”,故当以清利湿热、消散砂石为主贯穿于尿石症治疗之始终,张主任常以验方“张氏排石汤”随证加减治疗。

张氏排石汤由海金沙、金钱草、鸡内金、石韦、川木通、滑石粉、?蓄、瞿麦、车前子、炒王不留行、白芍、琥珀、牛膝、甘草等组成,该方以三金排石汤清热利湿、通淋排石为主,重用金钱草利水通淋,且其性味微咸,咸能软坚,治疗石淋有特效;海金沙淡渗利窍以通淋排石,《景岳全书》谓其“善通利水道,解郁热湿热及伤寒热狂、小便癃闭肿满、热淋膏浊、血淋石淋、茎中疼痛,解诸热毒”;鸡内金入膀胱经,长于化坚消石,《医学衷中参西录》曰:“无论脏腑何处有积,鸡内金皆能消之”,且能健运脾胃,防消石之品碍胃,可谓消石之妙药;石韦与滑石合用即为石韦散(《古今录验》),善清热渗湿利尿。以上五药合用,取《内经》“其在下者,引而竭之”之意,共奏通利尿道、化石排石之功;甘草配滑石即六一散,功在滑利阴窍,淡渗利湿,刘完素谓之“癃闭淋痛,利小便,偏主石淋”(《黄帝素问宣明论方》);白芍、甘草缓急止痛,白芍止痛,利小便(《神农本草经》),配甘草缓急柔痉止痛之功颇佳,可助排石而不伤正气;王不留行、牛膝性善走而不守,活血通经,利尿通淋;琥珀利尿且能活血, 《仁斋直指方》曰:“琥珀为末,每服二钱,治小便尿血有殊效”,加入活血通络之品,以改善局部血液循环;现代药理学研究表明,活血化瘀药物可以改善组织缺血缺氧状况,改善微循环,促进结石对组织造成损害的修复;?蓄、瞿麦、车前子、川木通增强利湿通淋之力;纵观全方,以清热利湿通淋为主,佐以活血通络、缓急止痛之品,则其溶石化石、排石利尿之功彰显。

2.2 固其本

    张主任认为,尿石症日久,肾虚者多见。临床表现为腰膝酸软,头晕,眼花,尿频,夜尿增多,舌淡、苔腻或光滑少苔,脉多细无力。“实则泻之,虚者补之”,治疗应当重视补肾之法,正如《石室秘录》所云“全不去治石淋,而转去补肾水之不足,肾水足而火自消,火消而水自化”。故于清利湿热药中加入补肾之品,达到以补代通之效果[2]

    临证以张氏排石汤为基本方加减治疗。肾气亏虚为主者,加芡实、蛤蚧、五味子,肾气得固,水纳有权;肾阳亏虚为主者,加附子、桂枝、淫羊藿、菟丝子,肾阳得温,气化乃复;肾阴亏为主者,加熟地黄、山茱萸、山药、旱莲草,肾阴得滋,热邪可除;肾精亏虚为主者,加黄精、紫河车、鹿角胶,则肾精得充,浊邪可散。

2.3 调其气

张主任认为,结石乃有形之邪,最易阻滞气机,且“久病入络,久病多瘀”。临床表现为腹部绞痛时作,间歇性血尿,舌暗红或有瘀斑,脉弦或弦涩。治疗应重视行气活血之法,正如《金匮翼·诸淋》“初则热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏、如沙、如石也。夫散剂利小便,只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋,必须开郁行气,破血滋阴方可也”。故当以调气机、疏三焦为利湿通淋、消石排石之关键。

临证以张氏排石汤为基本方加减。调畅气机着眼于上焦者,加升麻、桔梗,意在升提肺气,通调水之上源,增强利尿排石之力,前人有“将欲降之,必先升之”之说。着眼于中焦者,加半夏、厚朴、枳实,以化中焦之郁滞,使湿邪无所生矣。着眼于下焦者,加乌药、木香,李时珍谓“木香乃三焦气分之药,能升降诸气”,现代药理研究,木香可扩张输尿管,有利于结石排出;乌药顺气开郁, 《本草通玄》言其“理七情郁结、气血凝停”,临证合用之,不仅有开宣肺气之功,亦有启上开下、提壶揭盖之妙。着眼于瘀血阻滞者,加延胡索、川牛膝、白茅根、小蓟、琥珀,以开通路,畅尿道,促结石下排,并可除却结石伤血、留瘀之弊。临证需注意,调气之品用量宜轻,否则行气或升提太过,则变生它端。

2.4 正其源

    张主任认为,尿石症的形成,其源在于脾胃功能之失调。临床表现为全身疲乏,尿细无力,大便溏稀,舌淡胖边齿痕,脉沉弱。治疗当重视调理中州,健其脾胃,使源头得清,则升降易复,积滞乃化,湿浊自去。可见,调理中焦脾胃,使其健运即是正本清源之法。

    临证以张氏排石汤为基本方加黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮,使中州健运,气机流畅,源头得清,结石何以成;对于结石已消者,张主任亦常以此方加减善后,旨在培根固本,防止复发。

3 病案举例

    周某,男,52 岁。2011 年9 月25 日初诊。主诉:间断性左侧腰部疼痛2 年余。曾在外院诊断为左输尿管下段结石,患者不愿手术治疗,遂求诊于张主任。诊见:左侧腰部隐痛不适,呈阵发性,痛引少腹,小便淋漓涩痛,明显肉眼血尿,舌红、苔黄腻,脉弦数。查体:左侧输尿管行径压痛明显,左肾区叩击痛(+),右输尿管行径无压痛,右肾区叩击痛(- )。辅助检查:尿常规示隐血(+++),红细胞1469 个/μL,白细胞577 个/μL;泌尿系B 超示:左肾多发小结石,左输尿管下段结石约0.2cm×0.3cm,伴轻度扩张,右肾、右输尿管、膀胱未见异常;腹部泌尿系平片示左肾区散在大小不等高密度影,左输尿管下段约平第4 腰椎横突处有一约绿豆大小高密度影。中医诊断:淋证(石淋),证属湿热蕴结;西医诊断:左肾多发结石;左输尿管下段结石,尿路感染。治以清热利湿通淋,佐以行气止痛之法。

    方用“张氏排石汤”加减,处方:广金钱草、车前草、仙鹤草各30g,海金沙、鸡内金、滑石、?蓄各20g,乌药、延胡索、白芍、石韦、白花蛇舌草各15g,川木通、琥珀粉(冲服)各5g。7 剂,每天1 剂,水煎,早、晚分服。并嘱其多饮水,适当跳跃运动,清淡饮食,放松心情。二诊:腰痛明显好转,小便涩痛消除,未见肉眼血尿,复查尿常规示未见异常。上方白花蛇舌草、?蓄、滑石均减至10g,加杜仲、茯苓各20g,续断15g。继服14 剂,腰痛消除,患者诉小便时见绿豆大小结石经尿道口排出。虑及此方多为苦寒之药,且利尿淡渗之品易伤脾胃,遂上方减?蓄、滑石、车前草、仙鹤草、延胡索、白芍,加砂仁15g,桑寄生、炙黄芪各30g,木香5g。继服1月,复查泌尿系B超示:双肾未见结石,双侧输尿管未见异常。后随访复查2 次泌尿系B 超,均未见结石。

随着物质水平的提高,生活节奏的加快,尿石症患者亦愈来愈多。在尿石症的治疗上,张主任主张中西并举,突出中医特色,认为对直径大于1cm,表面不光滑的结石,中医治疗疗程长,往往效果不理想,建议患者尽早外科治疗,而对形状比较规则,直径小于1cm的泌尿系结石,中医药治疗效果较好,且在安全性、预防复发方面亦优于西医;同时认为清利湿热贯穿于中医临证论治本病的始终,重视固其本、调其气、正其源三法的灵活运用,勿见石排石,一味攻逐,囿于利湿通淋排石一法,宜审证详辨,法随证立,方从法出,做到有主有次,有并有独而治之,方能取得满意之疗效。

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